Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2010 г. N 16416

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

25 января 2010 г.

N 23н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА МАТЕРЬЮ, НЕ ПРЕДЪЯВИВШЕЙ
ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЕЕ ЛИЧНОСТЬ, В МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, В КОТОРОЙ ПРОИСХОДИЛИ РОДЫ ИЛИ В КОТОРУЮ
ОБРАТИЛАСЬ МАТЬ ПОСЛЕ РОДОВ

В соответствии с пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154) приказываю:
Утвердить форму акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, согласно приложению.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 г. N 23н

Форма

_______________________________________
 (наименование медицинской организации
_______________________________________
                (адрес)

                                    Акт
         об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
     удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой
        происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации _____________________________________,
                                            (фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)
юрист _____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
составили   настоящий   акт   о   том,   что "__" _________________ ____ г.
                                                       (дата)
в ____ часов _____ минут в ________________________________________________
                                (наименование медицинской организации)
гражданка,   не   предъявившая документ,  удостоверяющий   ее  личность,  и
сообщившая  о  себе  следующие сведения __________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>,
родила   ребенка   (обратилась   после   родов   с   ребенком)  и  покинула
медицинскую   организацию,   оставив   ребенка,   не  оформив  согласие  на
усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества   и   временном   помещении   ребенка  на  полное  государственное
обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.

Руководитель медицинской организации _________ _____________________ ______
                                     (подпись)  (инициалы, фамилия)  (дата)

Лечащий врач ________________ _____________________________ _______________
                 (подпись)         (инициалы, фамилия)          (дата)

Юрист  ___________ _____________________ __________
        (подпись)   (инициалы, фамилия)    (дата)

Представитель органа
опеки и попечительства _________________ _________________________ ________
                           (подпись)        (инициалы, фамилия)     (дата)

М.П.

--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.